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全民健保醫療爭議實例分析

學習目的：

瞭解全民健保之重要性、給付制度、常見爭議問題、

醫療倫理仍無法有效解決之癥結、健保的好處、健保爭議或衝突時應如何自保？

學習成效：

瞭解健保制度與架構、預知就醫時健保之給付範圍、商業保險就未納入健保給付項目的保障、知道發生健保給付爭議時之行政爭訟

大綱：

健保的屬性：

強制性社會保險的一種、增進全體國民健康、法定的投保身分、三角型關係

健保的給付：

醫療保健服務、重大傷病應負擔範圍、境外就醫應注意事項、

不給付的範圍、境外就醫核退與不給付項目、就醫後未向醫療機構繳費

健保採單一保險制(合併13種社會保險)、商業保險 vs 健保體制下自費金額、

商業保險的逆選擇、人人能參加商業保險之可行性、商業保險之社會責任

健保的糾紛與爭議：

投保身分及金額認定的爭執、不待通知按月繳納保費及強制執行、

投保金額算法的重大影響、主動辦理復保及5年的公法請求權、

申請核退醫療費用及申請爭議、醫療機構違規的爭議、

善用健保行政救濟制度、全民健保與醫療倫理

健保的保障：

保險費的增加與二代健保保險費？

醫療的可近性、自費就醫之核退金額的不同、

重大傷病及罕見疾病的照護、憲法及大法官解釋的實現、

藥價部分負擔的合理性、醫界的自律及應有的醫療倫理、

民眾對二代健保應有的認知、對行政程序法的基本認識、

行為時法的適用、健保補充保險費之迷思

行政處分及訴願：

對行政處分的基本認識、行政處分的適當性及合法性、行政處分的救濟、

訴願的提起、訴願期間的遵守、訴願的主張、高等及最高行政法院的程序